【关镇词】肝功能衰竭，肝移植;指南
Introduction and comments on AASLD practice guidelines: diag-
nosis and treatment of acute liver failure and assessment of liver
transplant patients RAO Hui-ying, GUO Fang, WEI Lai.
[Key words] Liver failure; Liver transplantation; Guideline
[First author's address] Hepatology Institute, Peking University
People's Hospital, Beijing 100044, China
Corresponding author: WEI Gai, E-mail: weelai@163.com
急性肝衰竭是指发生于既往肝功能正常的患者，短期内出现肝脏功能急剧恶化，导致进行性神志改变直至昏迷和凝血功能漳碍的症候群。美国每年发生近2 000例。主要病因是药物性肝脏损伤、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、休克或低灌注，另外有近20%的急性肝衰竭无病因可寻。急性肝衰竭多发生于青年，死亡率极高。在肝移植技术推广之前，生存率不足巧%。肝移植后，短期生存率可达65。肝脏移植对于终末期肝病患者具有重要意义，已经成为各种原因引起的急性或,I}.胜肝衰竭患者的最有效的治疗方法。另外，肝移植的花费在近年来稳步减少更促进了肝移植的发展。肝移植的术式由原位肝移植发展到劈离式肝移植，在一定程度上缓解了供肝的匾乏问题。为此，2005年美国肝病学会制定了关于急性肝衰竭诊治和肝移植患者评价指南，提出建议，并从循证医学角度给每个建议评定等级(I级:随机对照试验;ll一1级:非随机对照试验，II -2级:队列或病例对照研究;II -3级:不同时间的多个无对照的临床试验，IB级:专家意见或描述性研究)。下面分别对这两个指南的主要内容进行介绍。
一、关于急性肝衰竭诊治的推荐意见of
1定义:目前普遍认可的急性肝衰竭为凝血异常工NR1.5，合并任何程度的神经系统改变(肝性脑病)，并排除肝硬化，病程小于26周。患者有Wilson病、乙型肝炎病毒(HBV)感染、或自身免疫性肝病的，必须排除肝硬化。
2.诊断和最初评估:(I)急性肝衰竭患者应收人重症监护病房(ICU)，诊断后立即准备肝移植，同时明确病因(1B级)0(2)药物性肝损害:详细询问既往一年内的服药史，明确药物的具体成分，尽量停用任何非必须使用的药物(IB级)。可疑或明确
通讯作者:魏来，E一mail:weelai回163. com对乙酞氨基酚过量的患者，4h内给予药用活性炭治疗(I级);大量摄人的患者给予N一乙酚半肤氨酸(N-acetylcysteine,NAC)治疗(II -1级)。食用蘑菇1d内出现严重消化道症状应可疑毒覃中毒，对可疑或确诊的患者，可用青霉素和水飞蓟素(IB级);肝移植是拯救毒覃中毒肝衰竭患者生命的惟一方法( III级)。(3)病毒性肝损害:甲型、乙型和戊型肝炎相关的急性肝衰竭肝脏支持治疗必须充分。急性戊型肝炎病毒感染是重要原因，在妊娠妇女中发生的尤为严重(1B级)。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性肿瘤患者中应持续使用核昔类似物至化疗或免疫抑制剂治疗结束6个月之后()a级)。可疑或确诊单纯;苞疹病毒或水痘一带状疮疹病毒感染的急性肝衰竭给予无环鸟普治疗()B级)。(4) Wilson病:检查项目包括铜蓝蛋白、血尿铜水平、总胆红素/碱性磷酸酶比值、眼部K-F环、肝组织铜水平( III级)。怀疑W ilson病的急性肝衰竭患者立即准备肝脏移植( III级)。(5)自身免疫性肝炎:进行肝脏病理学检查确定诊断(IB级)，可给予糖皮质激素治疗(泼尼松，40一60 mg/d )(I级)，准备肝移植(IB级)。(6)孕妇发生妊娠期急性脂肪肝或溶血、肝脏酶学升高、血小板减少综合征，建议尽快中止妊娠(IB级)。(7)缺血性损伤(又称“休克肝，’):常见于心跳骤停，各种原因的脏器低灌注和低血压、充血性心力衰竭。心血管系统的支持治疗是根本原则(m级)。(8)布一加综合征:诊断依靠腹部CT、彩色多普勒超声、肝静脉造影、核磁共振肝静脉显像。肝静脉血栓合并肝衰竭是肝移植适应证(II -3级)。(9)对于既往有恶性肿瘤病史或短期内肝脏迅速增大的患者，应鉴别有无肿瘤浸润肝脏(m级)。对于常规检查不能明确病因的急性肝衰竭患者，肝脏病理学检查是明确诊断的必要手段(III级)。
3.进一步检查及治疗:(1)中枢神经系统:肝性脑病早期，避免使用镇静剂。进行头颅CT排除脑血管疾病。乳果糖可以应用，但应监测有无肠管扩张影响肝移植((1 -2级，IB级)。患者进展到IB或IV级肝性脑病后，床头应抬高30度，并进行气管内插管(田级)。癫痈活动性发作应用苯妥因钠和小剂量安定( IB级)。密切监控患者颅内高压状态和有无脑痛发生(IB级)。当证实颅内高压发生后，应给予甘露醇治疗，并给予过度通气，短期内控制颅内压力，但不建议预防使用(I级)。急性肝衰竭患者颅内高压后不应使用皮质激素控制颅内压力(I级)。(2)感染:严密监控有无感染迹象，一旦证实立即给予抗感染治疗(II -2级，7B级)。预防性抗感染治疗虽可以减少部分急性肝衰竭患者发生感染，但目前认为对疾病的预后没有帮助(II -2级，111级)。(3)凝血异常:对凝因子减少和(或)凝血时间延长的患者进行替代治疗是处理出血的惟一手段，在进行血管侵人性操作前必须进行。一般患者无出血征兆时不必补充新鲜冰冻血浆，但在凝血极度异常时(国际标准化比值>7)例外。维生素K常规使用。可以使用重组活性VII因子()n级)。(4)消化道出血:ICU的急性肝衰竭患者必须给予H2受休拮抗剂或质子泵抑制剂或作为二线用药的硫糖铝，治疗与胃酸相关的应激性胃溃疡出血。(5)血液动力学异常/肾功能衰竭:急性肝衰竭患者严格计算补液入量(Ill级)。持续模式的血液透析优于间断透析模式(I级)。肺动脉导管测压力在血液动力不稳定的患者中应使用()B级)。当足量补液后仍不能够将平均动脉压维持在50--60 mm Hg，系统升压药物如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素应该使用(TII级，B一1级)。(6)能量代谢:急性肝衰竭保持代谢平衡非常重要，反复监测血糖、血磷、血镁等指标(IB级)。
4.肝移植和判定指标:(1)肝移植:当急性肝衰竭患者被判定病情凶险，死亡几率高时应进行急诊肝移植(II -3级)。(Z)人工肝支持系统:虽然人工肝支持系统能短期改善肝性脑病，但未见到长期效果(工级，II -1级)o (3)未进行肝移植的急性肝衰竭患者预后不佳的判定指标:病因为特殊药物损伤，非甲型病毒性肝炎，自身免疫性肝炎，毒覃中毒，Wilson病，布一加综合征或不明原因;肝性脑病IB或IV级。(4)目前的判定标准不能完全准确的预知患者预后，也不能完全作为患者进行肝移植的标准。因此不能完全依赖上述判定标准(B一2级，Q级，Ia级)。
综上所述，急性肝衰竭疾病凶险，发展迅速，根据不同病因进行病原学治疗，根据病情及时肝移植是挽救患者生命的必要措施。
二、肝移植患者评价指南}z}主要内容介绍
1.对患者何时进行如何的评价:(1)肝硬化患者如果有明显的肝功能异常，CTP (Child-Turcotte-Pugh) > 7和终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)分级>10，或首次出现主要并发症(腹水、静脉曲张破裂出血或肝性脑病)时，可考虑肝移植(II -3级)。‘漫性肝病的患儿，如果偏离正常的生长曲线或肝功能异常或出现门静脉高压可考虑肝移植(B一3级)。I型肝肾综合征的患者应立即考虑肝移植(II -3级)。慢性肝病患者，仅当无其他方法可供选择或有治疗方法但无效时，才考虑肝移植治疗(II -3级)。(2)在移植中心对受者进行评价，包括详细的病史以及体格检查;心肺功能评价;实验室检查明确病因以及评价肝病的严重程度;肌配清除率;实验室检查评价现在或者既往HBV、丙型肝炎病毒、Epstein-Barr病毒、巨细胞病毒和人类免疫缺陷病毒(IIIV)感染的情况;腹部成像明确肝动脉、门静脉的解剖以及是否有肝细胞肝癌。(3)特殊的内科问题:长期吸烟、年龄大于50岁、有心脏病史、心脏病家族史、糖尿病史患者应进行冠状动脉性心脏病的评价(m级)。并发严重肝肺综合征的肝硬化患者立即考虑肝移植(n -2级)。严重肺动脉高压且药物治疗效果差的和肝肾综合征(I型)的患者应考虑肝移植(n -3级)。病态肥胖是肝移植的禁忌证(n-3)o’肾功能不全是术后肾功能衰竭和死亡的一个重要预测因素(II -2 ) o慢性肝肾疾病的患者可以考虑肝肾联合移植(m)。所有准备进行肝移植的患者都应戒烟(m)，应筛查骨质疏松症(n -3 )。HIV感染者进行肝移植，需要一组能很好合作的具有丰富移植和HIV治疗知识的医务人员(m)o (4)外科问题:内脏血管闭塞或发育异常的患者术前应详细地进行解剖学评价(n -3)0 (5)心理问题:患者在等候供肝前，应评价其依从性(n -3)。对那些可能会对术后依从性产生不利影响的问题进行专业的心理咨询和治疗(m)。不应由于应用美沙酮的原因而不考虑肝移植治疗(n -2)0
2.肝移植适应证的评价:(1)慢性丙型肝炎:失代偿期肝硬化患者应考虑肝移植(U-3)。肝移植前应进行抗病毒治疗，术后丙型肝炎的治疗应谨慎进行(n 2)0 (2)慢性乙型肝炎:失代偿期肝硬化患者，应在准备肝移植同时进行抗病毒治疗( n -3 )，不应使用干扰素a (n-3)，术后应进行抗病毒治疗(n -3)0 (3)自身免疫性肝炎:失代偿期肝硬化患者，不能耐受疾病症状或药物治疗无效时，应考虑肝移植(n-3)a需要比其他肝移植患者使用更多的免疫抑制剂(n -3)0 (4)酒精性肝硬化:由在管理有成瘾行为患者方面具丰富经验的专业医护人员对其进行认真评价(m)，可以谨慎地延迟肝移植手术3-6个月以使患者戒酒，从而能避免那些其实不需要肝移植的患者经历手术的风险(n -2)0 (5)原发性胆汁性肝硬化:肝移植是治疗原发性胆汁性肝硬化引起的肝衰竭惟一有效的方法(n -2)0对于疫痒剧烈不能忍受的患者，可以适当地选择进行肝移植(m)a (6)原发性硬化性胆管炎:肝移植是治疗原发性硬化性胆管炎引起的肝衰竭惟一有效的方法(n -2)。合并有胆管癌的患者不考虑肝移植，除非是进人临床试验治疗组(n -3 )。肝移植术前和术后，所有炎症性肠病患者都应常规进行结肠镜检查(n -3)0 (7)儿童胆汁淤积性肝病:对于胆管闭锁的患儿，肝门部胆管空肠吻合术失败，或者即使手术成功，但出现了难以处理的门静脉高压或肝衰竭，都应考虑肝移植(m)。对于症状型和无症状型肝内胆汁淤积患儿，应该考虑肝移植治疗是否能显著延长生存期，并通过减少痰痒症状提高生活质量(m)oAlagille综合征的患儿术前应进行先天性心脏病的检查(m)a囊肿纤维症患者行肝移植前应进行肺部疾病的评价(皿)。(g)a -1一抗胰蛋白酶缺乏:肝移植是治疗这种病因引起的肝衰竭的惟一有效的方法(n一3)。术前应进行肺部疾病的详细评价(m)。(9) Wilson病:暴发性肝衰竭患者，急诊进行肝移植手术是惟一有效的选择(n -3)。药物治疗无效的隆胜失代偿期患者可以考虑肝移植(n -2)。神经系统损害为主的W ikon病的一线治疗不推荐肝移植(m)o (l o)非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)和隐源性肝硬化:NASH引起肝硬化的一些患者和隐源性肝硬化的一些患者可选择肝移植(III )，进行代谢功能障碍的筛查(III)a (11)遗传性血色病:肝移植患者存活率低于其他肝移植患者，术前应进行心血管评价(II -3)和静脉放血(III)a (12)新生儿血色病:严重的新生儿血色病，肝移植是惟一有效的治疗方法(B 3)0(13)高酪氨酸血症和肝糖原累积症:对药物治疗无反应的患儿，应考虑肝移植(B _3)，对原发病的肝外并发症进行详细评价(III )。(14)淀粉样变性和高草酸盐沉积症:淀粉样变性患者应在器官终末期之前进行肝移植(II -3)。高草酸盐沉积症患者，应该考虑肝移植或者肝联合移植(II -3)0 (15)尿素循环异常和支链氨基酸代谢失调:肝移植后能纠正酶的缺乏以及代谢失衡(II -3 )，仅当术前评价供肝的酶活性能很好地纠正受者的酶缺乏时，才会考虑进行肝移植以维持生命(III )，肝移植前应对其神经系统的损伤程度进行评价(In)。(16)肝细胞肝癌:不考虑手术切除的肝细胞肝癌患者，并且肝癌未发生转移时，可选择肝移植(B一 2)。患者的肝癌如果是直径2cm的单个病灶，或直径2.1一Scm，或者不超过3个病灶、最大的直径小于3cm,没有肝外转移的影像表现，则肝移植能取得最佳疗效(II -2 )。肝癌患者应在6个月内进行手术(II -2)0 (17)肝母细胞瘤:如果病变仅局限于肝脏并且不能切除，可考虑肝移植(II -3)0 (18)纤维板层肝细胞癌和肝血管内皮细胞瘤:当肿瘤无法切除并且没有肝外转移时，应考虑肝移植(In)。(19)胆管癌:胆管癌患者的肝移植应限于少数临床试验设计良好的中心进行(I11)o (20)暴发性肝衰竭:暴发性肝衰竭患者应尽快送人移植中心，以对其进行预期的危重病监护管理(m)并尽可能快地进行肝移植(II -3) o(21) Budd-Chiari综合征:个体化地决定是否肝移植，并且考虑到其他治疗方案(皿)。(22)转移性神经内分泌肿瘤:不能手术切除或者内科治疗后仍有症状的患者才考虑肝移植(III ) o ( 23)多囊肝:肝移植在个别情况下适用(III)o (24)二次肝移植:一次肝移植失败后，二次肝移植是惟一能延长生命的方法(II -3 )，但应慎重，应避免对那些成功机会渺茫的患者进行二次肝移植(III)o